טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
אם מדובר בבית פרטי יש להקליד 999
לתשומת לבכם, מילוי טופס זה אינו נחשב ערעור על דו"ח