טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
או ח.פ.
פירוט מלא ככל הניתן של המקרה בגינו מוגשת התביעה
תמונות נקודתיות ומרחביות של מקום האירוע
מסמכים רפואיים, קבלות ו/או כל מסמך אחר אשר יכול לגבות את הטענות לנזק
חשבוניות תיקון או אסמכתא התומכת בטענה להפסדי שכר.
תפריט