טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
או ח.פ.
פירוט מלא ככל הניתן של המקרה בגינו מוגשת התביעה
למשל: רחוב דרך השלום ליד המאפייה
יש לצרף בקובץ אחד את כל המסמכים רפואיים
קבלות ו/או כל מסמך אחר אשר יכול לגבות את הטענות לנזק
כל מסמך אחר אשר יכול לגבות את הטענות לנזק, לדוגמה דו"ח שמאי.
מכתב נלווה אשר מפרט את מהות הדרישה
תפריט
תפריט