הטבה אלבום ליולדת

פרטי היולדת

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת"ז (חובה)

מספר טלפון (חובה)

יש להזין ספרות בלבד

דוא"ל (חובה)

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

מספר דירה (חובה)

במידה ומדובר בבית פרטי נא להזין 999

עיר (חובה)

שם הילד/ה (חובה)

ת.ז ילד/ה (חובה)

צילום תעודת זהות וספח (חובה)

הצהרה (חובה)

הריני מצהירה כי הפרטים הנ"ל מלאים, נכונים ומדויקים. במידה וימצא כי אחד הפרטים או יותר לא נכונים זכאותי להטבה תיפגע או תישלל.

אני מאשר קבלת מידע אודות פעילויות העירייה מאת עיריית נשר.